Đủ chiêu trò gian lận, trục lợi Bảo hiểm y tế

	Làm thế nào để phát triển bền vững Bảo hiểm y tế toàn dân?
	Bảo hiểm y tế cho người bệnh còn nhiều vướng mắc
	Thẻ Bảo hiểm y tế điện tử: Nhiều kỳ vọng
	Lộ diện nhiều “chiêu trò” doanh nghiệp trốn đóng bảo hiểm

Lập khống hồ sơ

Cho biết rõ hơn về các hình thức trục lợi BHYT, theo ông Nguyễn Tất Thao, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) có cơ sở y tế lợi dụng khám chữa bệnh (KCB) nhân đạo, tổ chức các cuộc hội thảo, chi trả hoa hồng, chi trả chi phí vận chuyển… để lôi kéo người bệnh đến cơ sở KCB để cung ứng dịch vụ kỹ thuật không cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT.

Một số cơ sở KCB tổ chức tuyên truyền, bố trí xe đưa đón các đối tượng có thẻ BHYT thuộc đối tượng người nghèo (HN), dân tộc thiểu số (DT), có mã nơi sinh sống là K1, K2 (là những đối tượng tự đi KCB không đúng tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú tại các tuyến mà không cần giấy chuyển tuyến) về bệnh viện KCB, không căn cứ vào tình trạng bệnh tật của người bệnh. Như trường hợp Bệnh viện đa khoa tư nhân ACA Bỉm Sơn, Thanh Hóa cấu kết với cô giáo của Trường tiểu học Nga Trung, huyện Nga Sơn lấy thẻ BHYT của học sinh lập hồ sơ, chứng từ KCB BHYT khống để thanh toán với cơ quan BHXH.

Bên cạnh đó còn tình trạng thống kê thanh toán không dịch vụ kỹ thuật của một số cơ sở KCB; thống kê thanh toán tiền hội chẩn để chuyển tuyến... Tình trạng chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết tại Bệnh viện Da liễu TP Hồ Chí Minh mà báo chí đã phản ánh; cung cấp dịch vụ ko bảo đảm kỹ thuật như vụ cắt đôi que thử HIV tại Bệnh viện Xanh Pôn mới bị phát hiện vừa qua.

Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn. Ảnh minh họa.

Người chết vẫn đi khám chữa bệnh

Ngoài ra, người tham gia BHYT đi KCB nhiều lần trong tháng, nhiều nơi trong ngày. BHXH Việt Nam đã có thống kê thường xuyên đối với các trường hợp này trên Hệ thống giám sát, thông báo đến các tỉnh để kiểm tra, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng này (trong 11 tháng năm 2019 có 158 ca đi khám bệnh từ 150 - 295 lần/ tháng trở lên, tương đương từ 13 - 27 ngày đi khám bệnh/tháng, số liệu này đã loại trừ các trường hợp mắc bệnh mãn tính phải sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật thường xuyên như bệnh nhân suy thận phải chạy thận chu kỳ).

Tình trạng gian lận trong sử dụng thẻ BHYT như có trường hợp phát hiện người đã chết vẫn đi KCB, là do tình trạng cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người đã chết lập hồ sơ thanh toán khống; có trường hợp đi mổ mắt thứ ba, người đã bị cắt cổ tử cung vẫn đi đẻ… Nguyên nhân là do bị mượn thẻ, lạm dụng thẻ BHYT.

Theo Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, đây là vấn đề nhức nhối bấy lâu mà chưa giải quyết được triệt để. Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT xảy ra thường xuyên, ở mọi nơi và có xu hướng ngày càng tinh vi hơn, gây thất thoát Quỹ BHYT, ảnh hưởng đến việc bảo đảm quyền lợi KCB của người tham gia BHYT.

Để phòng chống, ngăn ngừa và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH Việt Nam đã và đang tiếp tục đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT. Một trong những tiện ích của hệ thống này là có thể kiểm soát được lịch sử KCB của người bệnh, qua đó sẽ phát hiện được các trường hợp bất hợp lý.

Theo đó, trên cơ sở dữ liệu KCB BHYT của người tham gia BHYT của các cơ sở KCB gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT, kết nối với các phần mềm giao dịch điện tử trên tất cả các lĩnh vực thu, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT, BHXH Việt Nam đã xây dựng được kho dữ liệu để triển khai thực hiện giao dịch điện tử lĩnh vực BHYT như chỉ đạo của Chính phủ.

Hệ thống Thông tin giám định BHYT được vận hành đồng bộ đã mang lại ích lợi không nhỏ cho cả ba bên là người dân, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH. Theo đó, người dân khám chữa bệnh BHYT được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khi đi khám chữa bệnh, chi phí KCB được minh bạch hóa. Người tham gia BHYT có thể được thông báo lịch sử đi KCB và chi phí mỗi lần KCB của mình.